出生から最近までの身長と体重のデータをご準備ください。

（母子手帳、幼稚園、保育園、小、中、高校の健康手帳等より）

予約当日提出していただくもの、お持ちいただくもの

保険証、医療証（お持ちの方）、母子手帳、問診票、成長の記録、低身長を他院にて受診された事がある方は過去のデータ、紹介状をお持ちください。

「問診票」「成長の記録」（印刷用ダウンロード）

ダウンロードはこちら

↑クリックし、データをダウンロードして印刷してご記入ください。
※「問診票」のページからも印刷できます。（プリンターのページ指定を行ってください。）

★3歳から現在までの身長の記録
記入例　〇歳〇ｹ月・・・・〇〇㎝　　必ず〇ｹ月も記入して下さい。
測定した年月日、測定時の年齢、月齢。グラフではなく数字表記でお願い致します。
1枚のﾚﾎﾟｰﾄ用紙にまとめて記入して下さい。（返却いたしません）

ご兄弟で受診される場合は１人につき１枚の記入でお願いいたします。

★ご家族の記録

• ご両親、ご兄弟、ご姉妹の現在の身長
• 父方の祖父母の現在の身長　※お亡くなりになられている場合はご生前の記録
• 母方の祖父母の現在の身長　※お亡くなりになられている場合はご生前の記録
• お母様の生理がきた年齢
• お父様の声変わり、髭が生えた年齢